目的:探讨维持性血液透析(MaintenanceHemodialysis,MHD)患者标准自体动静脉内瘘(ArteriovenousFistula,AVF)成形术的影响因素及术前量化评分表对标准自体动静脉内瘘成形术的预测价值。方法:研究2019年1月至2020年10月在保定市第一中心医院肾病内科住院的慢性肾功能衰竭并且行自体桡动脉-头静脉内瘘成形术患者181例,根据内瘘手术的结局分为成功组(n=133例)和失败组(n=48例)。比较两组的一般资料,包括基本情况(年龄、性别、高血压病史及糖尿病史)、实验室指标(白蛋白、胆固醇、甘油三酯、甲状旁腺激素水平、血磷水平、C反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体)及超声学检查(心脏左室射血分数、拟行内瘘手术的桡动脉直径和头静脉直径)。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。将专家认为对内瘘手术结局有影响的指标及经过多因素Logistic回归分析有意义的指标纳入动静脉内瘘术前量化评分表中,动静脉内瘘术前量化评分表对内瘘手术结局的预测价值采用ROC曲线分析。结果:失败组高血压、糖尿病的发生率高于成功组,血清胆固醇、甘油三酯、血磷水平、C反应蛋白、D-二聚体亦高于成功组,白蛋白水平、左室射血分数小于成功组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组间的年龄、性别、纤维蛋白原水平、动脉直径、静脉直径间差异无统计学意义。白蛋白水平水平、胆固醇水平、血磷水平、D-二聚体及左室射血分数是影响内瘘手术的独立影响因素(P<0.05)。术前量化评分对内瘘手术具有预测价值(ROC曲线下面积>0.5)。结论:低白蛋白水平、高胆固醇水平、高血磷水平、高D-二聚体及低左室射血分数是影响内瘘手术的独立危险因素,术前量化评分表对预测内瘘手术结局具有一定临床意义。关键字:血液透析;自体动静脉内瘘;血栓形成;术前量化评分表;危险因素根据2012年全国慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)流行病学调查研究发现,截止到2012年我国慢性肾脏病患者发病率已经达到10.8%[1],这个数字足以引起人们对慢性肾脏病的重视。因CKD患者数量呈逐年增长的趋势,需要肾脏替代治疗即维持性血液透析(MaintenanceHemodialysis,MHD)的患者也呈递增趋势,目前临床上作为血液透析患者第一选择的血管通路为自体动静脉内瘘(ArteriovenousFistula,AVF),因其具有血流动力学相对稳定、短期及远期并发症少和操作简单易行等优点[2]。但临床上存在多种影响自体动静脉内瘘手术效果及功能的危险因素,增加了动静脉内瘘术后血管内急性血栓形成、内瘘成熟不良或延迟成熟及内瘘使用过程中功能丧失的风险,最终影响血液透析患者的透析充分性、毒素清除能力及预后。研究发现[3],在使用动静脉端侧吻合技术将动静脉内瘘建造成功后,仅60%的患者内瘘可以满足透析条件而继续使用,大多数的动静脉内瘘因内膜增生而失效,包括微炎症状态、缺氧、血管压力增加、尿毒症毒素刺激及血液高凝等,都会刺激血管内膜增生,最终导致AVF功能障碍。通过研究影响动静脉内瘘手术结局的危险因素,可在围手术期对拟行动静脉内瘘手术患者进行临床干预,可降低内瘘急性血栓形成的风险,从而提高内瘘手术的成功率,对改善血液透析患者生活质量具有一定的临床意义。而纳入专家认为对内瘘手术结局有影响的指标及经过多因素Logistic回归分析有意义的指标,制定动静脉内瘘术前量化评分表,对在术前预测内瘘手术的结局具有重要意义。本研究旨在探讨影响动静脉内瘘手术结局的危险因素及术前量化评分表对内瘘手术结局的预测价值。材料与方法1研究对象选取2019年1月至2020年10月在保定市第一中心医院肾病内科住院的慢性肾衰竭(ChronicRenalFailure,CRF)并且行自体桡动脉-头静脉内瘘成形术的患者181例。纳入标准:慢性肾功能衰竭,肾小球滤过率(GlomerularFiltrationRate,GFR)≤15mL/(min·1.73m2)且已行自体动静脉内瘘手术患者。对患者进行术前评估,包括:①询问病史。②动脉系统物理检查,如Allen试验等。③静脉系统物理检查,包括流出静脉的连续性及可扩张性,中心静脉是否存在狭窄的征象。④超声检查,包括动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离及超声心动图。制定排除标准:①术臂后桡动脉直径<1.5mm、头静脉直径<2.0mm的患者。②严重心力衰竭(LVEF<30%)患者。③有精神疾病无法配合的患者。其中男性121例(66.85%),女性60例(33.15%)。年龄19~85岁,平均年龄(57.78±14.17),原发病:慢性肾小球肾炎110例(60.77%),糖尿病64例(35.36%),多囊肾6例(3.32%),增生硬化性IgA肾病1例(0.55%)。根据内瘘手术是否成分为失败组(n=48)和成功组(n=133)。失败组标准:术后未闻及内瘘震颤及血管杂音或震颤及杂音消失,经彩色多普勒超声检查明确为因动静脉内瘘急性血栓形成而导致的内瘘阻塞;术后12周后因内瘘成熟不良或延迟成熟导致泵控血流量<200ml/min而无法满足每周3次血液透析治疗。成功组标准:动静脉内瘘吻合口有良好的震颤;瘘体段静脉无畸形,且表浅、同时在吻合口处能够提供足够的穿刺空间,使穿刺更易实现。瘘体血管壁能够达到良好的弹性状态,能够触及良好稳定的震颤且难以触及搏动的增强、减弱或消失;内瘘内血流速每分钟大于500ml、动脉化的头静脉内径大于5毫米,静脉距皮肤表面的深度小于6毫米。2研究方法2.1资料收集收集患者以下信息,包括一般情况:年龄、性别、是否合并高血压及糖尿病,如合并则记录高血压病程及糖尿病病程。生化指标检测所需入院CKD患者的空腹静脉血均于手术当日清晨抽取,包括:白蛋白(Albumin,ALB),检测方法:溴甲酚绿法;血磷水平(Phosphorus,P),检测方法:磷钼酸盐法;总胆固醇(TotalCholesterol,CHO)及甘油三酯(Triglycerides,TG),检测方法:CHOD-PAP法;通过凝固法测定的纤维蛋白原(Fibrinogen,FBG)、免疫比浊法测定的D-二聚体(D-dimer),以上均使用日立Hitachi7600型全自动生化分析仪检测。C反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP),检测方法:免疫比浊法,检测仪器:贝克曼IMMAGE800特定蛋白分析仪。血清甲状旁腺激素(ParathyroidHormone,PTH),检测方法:化学发光法,检测仪器:贝克曼发光仪(UniCelDXi800)。所有的生化指标均严格按照试剂盒说明书操作。使用GELOGIQE9全数字化多功能彩色多普勒超声诊断仪测得的心脏超声参数左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)和拟行内瘘手术的头静脉及桡动脉内径,相关的超声学检查均由经验丰富超声学医师进行操作。2.2自体动静脉内瘘成形术(AVF术)手术方法手术均由同一具有3年以上手术经验、副主任医师以上资质的医师完成,手术方式均选择左上肢腕部头静脉-桡动脉端侧吻合术。患者左上肢呈外旋外展位,消毒、铺单,2%利多卡因局部浸润麻醉,于左腕部近端4cm处行纵切口约4cm,逐层分离皮下组织,分离头静脉约4cm、桡动脉2cm,眼科弯镊阻断桡动脉,结扎头静脉远端并剪断近端头静脉,手术刀剖开桡动脉侧壁约8mm,行头静脉-桡动脉端侧吻合,去除眼科弯镊,触及内瘘局部震颤后缝合皮肤。2.3量化评分表的制定通过文献检索及统计学分析,纳入内瘘手术失败的可能危险因素,包括专家意见及经多因素回归分析有意义的指标,制作动静脉内瘘术前风险量化评分表,对每一项危险因素进行赋分,分值越高,动静脉内瘘血栓形成的风险及内瘘不成熟的可能性越高,内瘘手术失败的可能性越大。2.4统计学方法统计软件为SPSS25.0,计量资料满足正态分布采用均数±标准差(`X±S)表示,两组间比较采用t/t‘检验。不满足正态分布采用中位数(四分位数)[M(Q)]表示,组间比较采用秩和检验;定性资料以例数(n)、采用百分比(%)表示,两组组间比较行卡方(c2)检验。采用多因素Logistic回归分析探讨内瘘手术结局的影响因素,内瘘术前量化评分表对内瘘手术的预测价值通过绘制受试者工作特征曲线(Receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)评估。将检验水准设为0.05,如P<0.05则认为差异具有统计学意义。结果1两组资料一般比较男性成功92例(76.03%),失败29例(23.97%),女性成功41例(68.33%),失败19例(31.67%),两组性别间差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。两组间是否合并高血压及糖尿病、白蛋白水平(ALB)、甘油三酯水平(TG)、胆固醇水平(CHO)、血磷水平(P)、C反应蛋白水平(CRP)、D-二聚体水平、左室射血分数(LVEF)和桡动脉直径差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。而两组间年龄、甲状旁腺激素水平(PTH)、纤维蛋白原水平(FBG)、头静脉直径差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。2内瘘手术结局影响因素的多因素logistic回归分析以内瘘手术的结局为因变量(赋值:成功=1,失败=0),以是否合并高血压(赋值:合并=1,不合并=0)、是否合并糖尿病(赋值:合并=1,不合并=0)、白蛋白水平(ALB)、血磷水平(P)、总胆固醇水平(CHO)、甘油三酯水平(TG)、C-反应蛋白水平(CRP)、D-二聚体水平、左室射血分数(LVEF)、桡动脉内径为自变量,进行多因素logistic回归分析,考虑到自变量间有共线性,因此采用LR逐步回归。结果显示白蛋白、血磷、总胆固醇、D-二聚体和左室射血分数是影响内瘘手术成功率的独立危险因素,并且有统计学意义(P<0.05),提示ALB、LVEF更高,CHO、P及D-二聚体水平更低的患者,手术成功率更高(见表2)。3动静脉内瘘术前量化评分表将多因素Logistic回归分析统计有意义的数据和专业人士认为对内瘘结局有影响的指标纳入动静脉内瘘术前量化评分表,内容包括年龄、高血压病程、糖尿病病程、甘油三酯水平、甲状旁腺激素水平、C反应蛋白水平、纤维蛋白原水平、桡动脉直径及头静脉直径,每项0-5分(见表3-1);白蛋白水平、胆固醇水平、血磷水平、D-二聚体水平、左室射血分数,每项0-25分(见表3-2)。4术前量化评分表对内瘘手术的预测价值手术失败组的术前量化评分(82.52±21.47),显著高于手术成功组的评分(39.62±13.19),差异具有统计学意义(P<0.001,见表4),Youden指数最大为0.845,对应的截断值为60.5,灵敏度为97%,特异度为87.5%,曲线下面积为0.964(95%可信区间为0.935-0.992),内瘘术前量化评分对内瘘手术的成功率具有预测价值(ROC曲线下面积>0.5,见图1),且评分高于60.5的患者,手术失败的可能性越大。讨论作为目前MHD患者优先考虑的血管通路,自体动静脉内瘘具有用于透析使用时间长、操作难度低等优点,并且因其继发性感染风险小、长期通畅性好、并发症少的特点,也是目前临床上应用最广泛的血管通路。通畅且正常成熟的内瘘是慢性肾脏病患者行血液透析治疗的前提,但仍有相当一部分患者因内瘘手术失败而无法进行血液透析,对患者的健康造成了严重的威胁。内瘘成熟是自体动静脉内瘘从建造完成到可以为血液透析提供充足的血流量必不可少的过程,是一个长期且复杂的过程,临床上存在多种危险因素影响着内瘘的成熟最终导致内瘘功能障碍。国外有关报道显示动静脉内瘘建立后,至少有20%未能正常成熟,新内膜增生(NeointimalHyperplasia,NIH)所致血管局灶性弥漫性狭窄损伤是内瘘成熟不良的主要原因,新内膜增生的最主要的生物学特点是含大量的炎性巨噬细胞、内膜平滑肌收缩细胞和成纤维细胞,由于这些细胞大量堆积增生,导致静脉管腔直径缩小,流经静脉的血流量减少,最终引起血栓形成的结局[3]。新内膜增生绝大多数发生于吻合口的近静脉端,提示静脉的血流动力学和管壁剪切应力(WallShearStress,WSS)可能在刺激NIH中起重要作用[4]。增加的管壁剪切应力及管壁张力是引起静脉内壁增厚的驱动力,WSS是血液对血管管壁所施加的摩擦力,即波塞伊尔公式:4ηQ/πr3(其中η=血液粘度、Q=血液流速和r=血管半径)[5]。到目前为止,大多数内瘘功能障碍的病理生理学研究都集中于新内膜增生上,而血管外向扩张对内瘘成熟的作用往往被忽视,近年来有学者发现内瘘血管的外向扩张受损是导致内瘘成熟不良的另一重要因素,动静脉内瘘建造成功后,急速增加的静脉血流量导致了头静脉被动扩张和内皮细胞合成一氧化氮,随后血管平滑肌松弛,引起血管急性扩张。此外,由于血流的增加也会引起血管的适应性改变,最主要的一项是血管管径增加,从而使WSS降低到AVF术前的水平(5–10dyn/cm2)[5]。由于慢性肾脏病患者在行动静脉内瘘手术前已经存在了内皮细胞功能障碍、动脉中层纤维化或静脉内膜增生,当内皮细胞功能障碍时,产生的收缩因子多于扩张因子,从而抑制了血管的扩张,而严重的动脉中层纤维化及静脉内膜增生也降低了血管的弹性,限制了动静脉的扩张[6-8],最终引起内瘘功能障碍。本研究回顾性分析了近年在保定市第一中心医院肾内科行AVF术的181例慢性肾脏病患者,对可能影响内瘘手术结局的多种危险因素如白蛋白、甘油三酯、胆固醇、甲状旁腺激素、血磷、C反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、左室射血分数、桡动脉及头静脉内径、性别、年龄、高血压病程、糖尿病病程等进行统计学分析分析,结果显示,白蛋白、胆固醇、血磷、D-二聚体水平和左室射血分数是影响内瘘手术结局的独立危险因素(P<0.05),白蛋白水平、左室射血分数更高,胆固醇、血磷及D-二聚体水平更低的患者,手术成功率更高。既往有回顾性研究发现老年患者腕部动静脉内瘘术较年轻人早期失败率更高[9,10]。这可能与老年人并发症较多、动脉硬化、血管内膜斑块形成、血管条件差、血流动力学不稳定,更易发生早期内瘘血栓栓塞有关。此外,老年患者血管弹性差,也增加了AVF术的难度。然而本研究尚未发现年龄对内瘘手术成功率的影响,这可能与本研究样本量较少、纳入的中老年人比例偏高有关。与男性患者相比,女性患者四肢血管较细,桡动脉、头静脉直径普遍较小,因此女性患者内瘘血栓栓塞的风险更高且内瘘成熟率更低,男性患者的内瘘手术成功率要高于女性患者,Hod[11]的研究已经证实了这一点,而本研究尚未发现性别对于内瘘手术成功率的相关性,这可能与样本量中女性比例低有关。既往研究发现高血压患者AVF不成熟率相比于非高血压患者明显升高,可能与高血压患者动脉粥样硬化有关,硬化的血管由于炎性细胞浸润,引起内皮细胞功能障碍、分泌的血管舒张因子减少[12,13],最终导致内瘘狭窄、栓塞及成熟不良。较多研究发现由于糖尿病患者外周血管硬化及内皮细胞功能受损等原因,其内瘘不成熟的比例明显升高,最高可达70%[14]。本研究尚未发现合并高血压、糖尿病对内瘘手术成功率的影响,这可能与术前患者血压水平及血糖水平控制较理想有关。白蛋白在终末期肾脏病(End-StageRenalDisease,ESRD)患者动静脉内瘘建立后血管吻合口处的修复过程中起着重要的支持作用,合并严重的低蛋白血症的ESRD患者的内皮修复功能较差,如吻合口处的内膜损伤得不到及时修复而使内膜下组织暴露时间过长,内源性凝血系统异常激活,增加了血栓栓塞的风险,最终引起内瘘阻塞,有研究表明,与无低白蛋白血症患者相比,低白蛋白血症患者的内瘘成熟率更低[15],同时白蛋白还反应ESRD患者的炎症状态及凝血功能,C反应蛋白是反映炎症状态的重要指标,由于炎症状态下炎性因子释放过多,在氧化应激、纤维细胞及血小板生长因子等共同作用下,引起血管收缩、血液粘稠度增加及血流速度减慢,增加了血栓形成的风险,导致AVF手术失败[16]。依据波塞伊尔公式可发现,WSS与血液粘滞度呈正相关,血液粘滞度越高,WSS越大,新内膜增生的发生率也高,手术失败的风险越大。纤维蛋白原及D-二聚体的上升提示着血液高凝状态,血栓形成的风险增加,因此FBG及D-二聚体异常的患者内瘘手术失败的可能性更高。Salmela[17]的研究已经证实了这一点。本研究中发现手术失败组的D-二聚体、C反应蛋白均高于成功组,白蛋白低于成功组,且白蛋白、D-二聚体是影响手术成功率的危险因素,但尚未发现FBG对内瘘手术等功率的影响,这可能与两组间FBG水平较低,尚不足以对内瘘造成较大的影响有关。血脂代谢异常是ESRD患者常见的并发症,其主要诱因是血液粘稠度增加进而导致血脂附着并沉积于血管内壁,致动脉粥样硬化风险增加[18],从而增加了AVF手术难度及AVF手术失败的风险。既往研究也证实了高脂血症与内瘘阻塞间存在相关性[19],这点与本文的研究结果一致。本研究除失败组血脂水平更高致使血脂代谢异常外,还观察到内瘘手术失败组静脉血中血磷浓度较成功组更高,并且明确发现血磷水平的升高对于内瘘手术失败风险的影响呈正相关,但对于PTH对内瘘手术产生的影响尚未得到明确的证实。这与彭晓梅[20]等的研究结果一致。据报道,血磷水平增高可能会直接导致血管损伤,包括血管钙化、血管舒张能力下降、内皮细胞功能障碍和左心室肥大等[21]。而血管钙化大部分都发生在血管内膜,这是由于血管平滑肌细胞是动脉内膜的主要成分,高浓度的血磷水平会激活血管内膜平滑肌中的成骨细胞,最终导致动脉内膜粥样硬化。国外一项对478例血液透析患者动静脉内瘘通畅性的随访研究发现,在血液透析1年后,AVF失功的最主要原因是未控制血磷水平(平均血磷浓度>5.5mg/dL)[22]。ESRD患者血管条件对AVF成熟和功能至关重要,依据波塞伊尔公式可发现,WSS与血管内径呈负相关,内瘘管径越大,WSS越小,新内膜增生的发生率越低,手术失败的风险越小。因此在建立AVF前对患者进行血管超声检查,对血管直径进行评估,可提高AVF手术的成功率。截止到当前,国内外众多学者并未对预测AVF成熟的最小动静脉直径达成统一的认识,但一般认为AVF成熟的最小桡动脉血管管径为1.5mm,当最佳桡动脉血管管径超过2.0mm、最小头静脉血管管径大于2.0mm时,能够避免内瘘术后急性血栓形成等不良结局的出现。同时也有学者认为静脉直径>2.5mm可以更好地预测AVF成熟[23,24]。本研究尚未发现桡动脉、头静脉直径对AVF手术的影响,这可能与纳入了一些经束臂后超声测量血管内径符合手术标准而实际血管内径较小的患者有关,需要行进一步研究证实。心脏功能对动静脉内瘘手术至关重要,由于内瘘成熟主要与动静脉内瘘成形后的头静脉端的血流动力学相关,头静脉流入由桡动脉流出的高流速动脉血,从而引起头静脉急性外向弹性扩张[25],使头静脉动脉化而用于透析治疗。而外周血流量又与左室射血分数密切相关,随着左室射血分数的下降,外周循环血量的减少,导致内瘘血流量减少,从而影响内瘘的成熟。国内有研究发现,在高左室射血分数的状态下行动静脉内瘘术有利于术后头静脉的扩张,增加其血流量,从而加速内瘘的成熟[26]。这与本研究发现左室射血分数是内瘘手术成功率的影响因素一致。此外,国外一项研究指出[27],有多例ESRD患者在AVF手术完成后,出现了可逆性呼吸困难、心力衰竭及肺动脉高压等不良反应,有学者分析原因可能为在AVF建造完成后,血液从高压力的动脉系统转移到低压力的静脉系统,而随着吻合口静脉端回心血量增多及流速增快,导致心肌重塑,增加了急性心力衰竭等发生的风险。这提示着合并心脏功能不全的CKD患者如行AVF,需警惕术后发生急性心力衰竭的发生。笔者通过查阅相关文献,纳入可能对内瘘手术有影响的危险因素,结合相关专家建议及统计学方法,制定了动静脉内瘘术前量化评分表,结果提示手术失败组的术前量化评分(82.52±21.47)明显高于成功组的评分(39.62±13.19)。且两者之间的差异具有统计学意义(P<0.001),提示内瘘术前量化评分表对手术成功率一定的预测价值,且得分高于60.5的患者,手术失败的可能性越大。临床上,对评分高的患者进行临床干预,针对合并高血压或糖尿病的患者,可将其血压水平及血糖水平控制在理想水平后在行手术,可能会使动静脉内瘘更易成熟,降低手术失败的风险。如患者白蛋白水平低、血液高凝状态,临床上可给予对症纠正低蛋白或给予抗凝治疗后择期行内瘘手术,可能会改善患者的预后。对于合并高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进的患者,可对症纠正高磷血症或应用药物控制血磷水平及甲状旁腺激素水平,对行内瘘手术的患者具有重要的临床意义。此外对于合并微炎症状态的患者,可给予对症抗炎治疗,对于降低内瘘术后血栓形成的风险具有一定的指导意义。对合并高脂血症的患者,可应用药物降脂治疗后待其相关指标稳定后择期行内瘘手术,可降低内瘘成熟的不良的风险,有利于改善患者的预后。对于上肢血管条件差,管径过小的患者可改行腹膜透析,可减轻患者的经济负担,对改善患者的预后有一定的临床意义。本术前量化评分表具有评估指标全面、简单易行、可操作性强及观测指标客观、主观性低的优点,可应用于临床工作中。但是由于本课题样本量较少,观察周期短,评分表的相关指标及分值需进一步优化。结论1.低白蛋白水平、高胆固醇水平、高血磷水平、高D-二聚体及低左室射血分数是影响内瘘手术的独立危险因素。2.术前量化评分表对预测内瘘手术成功率具有一定临床意义,评分高于60.5的患者内瘘手术失败的风险越高。参考文献[1]ZHANGL,WANGF,WANGL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.[2]VascularAccess2006workGroup.Clinicalpracticeguidehnesforvascularaccess[J].AmJKidneyDis,2006,48Suppl1:S176-247.[3]BrahmbhattA,RemuzziA,FranzoniM,etal.Themolecularmechanismsofhemodialysisvascularaccessfailure[J].KidneyInt,2016,89(2):303-316.[4]DixonBS.Whydon’tfistulasmature?[J].KidneyInt,2006,70(8):1413-1422.[5]RothuizenTC,WongC,QuaxPH,etal.Arteriovenousaccessfailure:morethanjustintimalhyperplasia?[J].NephrolDialTransplant.2013,28(5):1085-1092[6]ChiuJJ,ChienS.Effectsofdisturbedflowonvascularendothelium:pathophysiologicalbasisandclinicalperspectives[J].PhysiolRev,2011,91(1):327-387.[7]FittsMK,PikeDB,AndersonK,etal.HemodynamicShearStressandEndothelialDysfunctioninHemodialysisAccess[J].OpenUrolNephrolJ,2014,7(Suppl1M5):33-44.[8]LeeT,SafdarN,MistryMJ,etal.Preexistingvenouscalcificationpriortodialysisvascularaccesssurgery[J].SeminDial,2012,25(5):592-595.[9]LazaridesMK,GeorgiadisGS,AntoniouGA,etal.Amet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自体动静脉内瘘成熟不良及失功影响因素的研究进展对于慢性肾脏病患者来说,功能良好的血管通路是维持性血液透析所必须的,符合条件的AVF则要建造成功、正常成熟才用于透析治疗。在AVF术后吻合口未触及震颤或术后1周内震颤消失为AVF建造失败。到目前尚未发现自体动静脉内瘘成熟的统一标准。KDOQI指南指出评价内瘘是否成熟的依据可以参考内瘘血流量是否超过600ml/min、静脉直径是否大于6mm以及静脉距皮深度是否小于6mm等量化指标。目前较多学者公认3个月后已建成的内瘘如若无法实现每周3次血液透析则考虑内瘘成熟不良。目前国内判断AVF成熟的标准为:①物理检查:动静脉内瘘吻合口由良好的震颤;瘘体段静脉无畸形,且表浅、同时在吻合口处能够提供足够的穿刺空间,使穿刺更易实现。瘘体血管壁能够达到良好的弹性状态,能够触及良好稳定的震颤且难以触及搏动的增强、减弱或消失。②当血液透析时显示自然血流速超过500ml/min,超声指示内瘘穿刺段静脉内径超过5mm以及静脉距皮深度不足6mm[2]。伴随AVF建立并成熟后的时间增长进而导致内瘘血栓形成、吻合口处血管狭窄以及闭塞的情况出现则显示AVF失功。近年来,国内外进行了多项关于自体动静脉内瘘成熟不良及失功的研究,实现对造瘘后患者AVF成熟不良及功能丧失的主要原因及相关风险因素进行整理和总结。1. 患者自身的条件1.1. 年龄慢性肾脏病患者随着年龄的增长,高血压、糖尿病及外周血管疾病等并发症逐渐增多。国外的学者在相关试验中指出相对于年轻患者腕动静脉内瘘失功情况,老年人患者群体中内瘘的早期失效率有明显的提升[3,4]。由于老年人其他疾病较多,血管功能减退,血管中层内膜钙质沉积,从而形成的发生率更高[5]。1.2. 性别FARBER等的研究结果表明,男性患者发生内瘘血栓形成以及血管狭窄等不良结局发生发生率较女性患者更低[6],这点与Hod等[7,12]实验结果相匹配。就血管管壁内径而言,女性患者较男性相比内径更细,因此导致其血管功能较男性更差,而血管直径与内瘘流量密切相关,是决定内瘘手术是否成功的关键[8,9]。除此之外,还有部分国内学者对血管内径的影响因素进行研究并指出内源性促凝因子是影响血管内径的重要原因之一,其内源性促凝因子水平与血管内径呈负相关,同时在穿刺时更容易导致血管壁出现损伤。此外女性患者内瘘失功率更高的原因与女性患者自身血流量较男性患者更低以及血流速更缓等有明显的关联[10]。1.3. 体质量指数世界卫生组织将体质量指数BMI>30kg/m2定义为肥胖。由于肥胖患者前臂血管距皮较深,脂肪组织较厚,静脉切开的难度较BMI正常的患者更大,进而致使手术难度的加大,最终使得AVF手术在肥胖患者群体中失败率大幅提升[11]。Kats等[12]研究发现BMI更高的患者AVF成熟不良的风险较正常患者更高。由于BMI水平过高的患者体内白细胞介素6水平较正常患者更高,C反应蛋白大量生成刺激血管内膜增生有关[13],由于血管内膜细胞大量增生导致血管管径缩小,流速降低,血栓形成的风险相应增加。此外,一些报道认为肥胖的患者由于软组织压迫静脉,从而导致内瘘成熟不良及失功率更高[14]。1.4. 营养状态白蛋白在终末期肾脏病(ESRD)患者动静脉内瘘建立后血管吻合口处的修复过程中起着重要的支持作用。当患者自身血清蛋白水平低于正常值时,其血管内皮再生修复能力往往也随之降低。如吻合口处的内膜损伤得不到及时修复而使内膜下组织暴露时间过长,内源性凝血系统异常激活,增加了血栓栓塞的风险,最终引起内瘘阻塞,尿毒症患者的凝血功能及炎症状态也可以通过患者的白蛋白水平间接反映。低蛋白血症的患者常常合并血液高凝状态及微炎症状态,研究发现凝血功能异常及合并感染患者内瘘障碍发生的风险较正常患者更高[15]。国外有报道[16]认为,当血清蛋白>65g/L时,可显著延长AVF的存活时间。1.5. 血管条件ESRD患者血管条件对AVF成熟和功能至关重要,国外有研究证实,在建立AVF前对患者进行血管超声检查,对血管直径进行评估,可提高AVF的成熟率。截止到当前国内外尚未对预测AVF成熟的最小动静脉直径达成统一的认识,但一般认为AVF成熟的最小桡动脉血管管径为1.5mm,当最佳桡动脉血管管径超过2.0mm、最小头静脉血管管径大于2.0mm时,能够避免内瘘术后急性血栓形成等不良结局的出现。能够避免内瘘术后急性血栓形成等不良结局的出现。同时也有学者认为静脉直径>2.5mm可以更好地预测AVF成熟[17,18]。此外,动脉的充血性反应也与AVF成熟相关。动脉动力指数(RI=收缩末期舒张末期流量/峰值收缩流速)可反应动脉的充血性反应。术后RI>0.5则有较高的内瘘成熟不良的风险[19]。1.6. 糖蛋白IIb(GlycoproteinIIb,GPIIb)人血小板抗原3(humanplateletantigen-3,HPA-3)a/b多态性近年来有学者发现慢性肾脏病患者的血小板GpIIbHPA-3a/b多态性与天然AVF血栓形成相关。由于糖蛋白IIb/Ⅲa(GPIIb/Ⅲa)在血小板表面大量表达,对血小板的聚集起核心作用[20],并携带HPA-3同种抗原。一些研究发现HPA-3b与较高的血栓形成风险相关[21,22]。国内吴建华[23]等研究发现具有ab+bb基因型的患者AVF血栓形成风险比具有aa基因型的患者更高。HPA-3b等位基因与AVF血栓形成有关,而b等位基因是中国汉族HD患者AVF血栓形成的潜在风险。2. 基础疾病2.1. 糖尿病较多研究发现糖尿病患者内瘘不成熟比例明显升高,甚至可达70%,这可能与糖尿病患者外周血管病变,血管钙化及内皮细胞功能障碍等原因有关[24],此外有研究还发现糖尿病患者内瘘成熟时间较非糖尿病患者长[25]。同时由于糖尿病患者血小板活性增高、组织缺氧、血管增生及血管重构等原因,使内瘘狭窄或栓塞风险更高,因此糖尿病患者AVF使用寿命相对更短。2.2. 血压水平若高血压患者中AVF出现超过2个月未成熟的情况,究其原因可能与患者出现内瘘建立后动脉粥样硬化、内皮细胞弹性降低以及功能障碍、血管中舒张因子的不足以及血管内发生中性粒细胞的浸润等有明确的关联[26]。VaddiSP等[28]国外学者指出,随着患者血压的升高,出现AVF功能丧失风险也随之升高。当出现如血管弹性降低、内膜增生、粥样硬化以及阶段性狭窄等血管疾患时,致使患者出现四肢末端血液供应水平下降等情况,从而使得AVF手术的难度随之增大,患者内瘘的建立和成熟更加困难。此外有研究发现血压过低会降低血液流动速度,增加血小板、凝血因子和血管内皮细胞之间的接触时间,从而增加血栓形成的风险[5]。Irvinn等[29]国外学者在研究后指出内瘘建立及成熟的失败情况在患者术后收缩压低于119mmHg时发生情况明显高于收缩压120mmHg至139mmHg之间的患者。2.3. 电解质代谢紊乱高磷血症及钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病患者常见的并发症,研究发现高磷、钙磷乘积过高是导致AVF失功的重要危险因素[30]。据报道血磷水平增高会直接损伤血管内膜及影响血管舒张能力,包括血管内膜中层钙化和内皮细胞分泌功能障碍都与高磷血症有着密不可分的关联,而左心室心肌肥厚程度也与高磷血症呈正相关[31]。既往的研究已经证实了AVF远期失功与血管钙化关联[32]。钙化的动脉导致了血管内膜的增生及血管管壁内纤维化的结局,引起内瘘功能障碍。此外高磷、钙磷乘积过高及甲状旁腺激素水平升高也增加了血栓形成的风险[33,34]。国外一项研究发现,血磷水平>5.5mg/dL、钙磷乘积>4.52(mmol/L)2及甲状旁腺激素水平过高是AVF失功的危险因素[35]。当血液中镁离子水平达到正常范围时能够减少或避免动脉粥样硬化等情况的出现,心血管及周围血管疾病的发生于血液中血镁水平具有明显的相关性,因此血镁水平过低也是AVF的危险因素[36,37]。2.4. 维生素D缺乏症维生素D缺乏症是慢性肾脏病患者常见的并发症,Agarwa等[38]发现25-OHD<30ng/mL是血管通路功能障碍(Vascularaccessdysfunction,VAD)发生的重要且独立的危险因素,同时还发现使用麦角钙化甾醇治疗对HD患者血管通路有潜在有益作用,可降低AVF失功风险。而另一项研究发现,缺乏维生素D会增加炎症因子的表达,例如白细胞介素6(IL-6)和C反应蛋白及血管黏附分子ICAM-1和VCAM-1[39]。此外25-OHD缺乏可能会消除维生素D对RAS系统的抑制作用,从而导致血管平滑肌细胞增殖,内皮细胞依赖性血管舒张功能降低和抗凝活性增强[40,41]。2.5. 血红蛋白浓度及红细胞分布宽度有研究发现:血红蛋白浓度在90~120g/L之间,可以显著降低AVF失功风险[42]。当血红蛋白>120g/L,随着血液粘稠度增加,内瘘血栓栓塞的风险随之上升;而当血红蛋白<90g/L,血液携氧能力下降,会直接损伤心肌细胞,导致血流动力学不稳定和AVF失功。国外一项前瞻性研究表明[43],红细胞分布宽度(Erythrocytedistributionwidth,RDW)是AVF失功的重要独立预测因子,在AVF术后24个月,RDW每升高1个单位,会使AVF失败的风险增加44%。当RDW指标超过14.9%时,能够提升中心静脉血栓形成的预测能力,其敏感度和特异度可分别达到85%和73%[44]。2.6. 血脂代谢异常在终末期肾脏病(ESRD)患者中可能出现的并发症状中,以血脂代谢异常最为常见。国外相关的研究中明确指出[35,45],低密度脂蛋白胆固醇(LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C)的水平提升使得AVF血栓形成加速,而高密度脂蛋白胆固醇(HighDensityLipoproteinCholesterol,HDL-C)则相反,HDL-C水平降低会增加AVF血栓形成的风险。由于高密度脂蛋白具有改善内皮功能的作用[46],因此HDL具有增加AVF通畅率的功能。低密度脂蛋白(LDL)对AVF血栓形成的影响最大,在ESRD患者中,由于肝脏下调ApoA-I基因表达导致HDL-C合成降低[47],LDL在体内氧化而成过氧化LDL(OX-LDL),OX-LDL大量聚集使粥样斑块形成[48]。有研究认为LDL水平低于130mg/dL,可以降低AVF栓塞的风险[46]。2.7. 凝血功能凝血功能与AVF血栓形成的风险呈正相关,Salmela等[49]通过研究指出凝血功能异常是AVF术后不良结局事件发生的危险因素,CKD患者中当D-二聚体以及纤维蛋白原等指标的上升、凝血酶原活化时间的降低是血液高凝状态的重要指标,容易导致AVF血栓的形成。3. 药物干扰因素慢性肾脏病患者需要长期使用促红素来纠正贫血,促红素也与AVF远期功能丧失有明显的相关性[50]。原因可能为:①长时间应用促红素的患者由于营养不良或炎症状态等危险因素会形成促红素抵抗,而这些危险因素会增加血管内膜平滑肌细胞的增生及血栓形成的风险。②由于促红素会导致血红蛋白浓度升高及血小板计数反应性增加,使血液黏度增加,从而提高了血栓形成的风险。③促红素可能会诱发高血压及影响血管的舒张功能,最终导致AVF失功。4. 手术相关因素4.1. 手术技术在AVF手术过程中,一个经验丰富且技术精湛的手术医师是手术成功的前提,也是决定AVF是否顺利成熟的至关重要的因素。术后血管是否能够实现顺利的成熟,其关键因素包括手术血管的选择、手术切口的设计以及成熟的血管吻合技术等。内瘘成熟不良或功能的丧失常常发生在患者手术过程中发生血管内膜的损伤以及血栓的形成。血管吻合过程中血管扭曲的出现致使吻合后局部涡流的形成,最终导致内瘘建立和成熟的失败[51]。4.2. 术中监测有研究显示,手术中密切监测内瘘血流量也对AVF成熟有预测价值,术中显示患者内瘘血流量超过120ml/min时表示内瘘的建立与成熟[52]。还有研究显示在动静脉内瘘手术中结扎AVF侧支提升内瘘成熟的可能性[53]。4.3. 术后管理 据相关学者的研究指出术后肝素的应用能够明显的改善血栓形成的情况,实现患者内瘘通畅性的提升。而应用扩张血管药物也具有增加内瘘通畅性的作用[54]。同时应用术后远红外线照射也可促进内瘘成熟[55]。5. 透析相关因素当AVF术后1-3个月后,患者内瘘完全成熟后并可进行穿刺操作,因此穿刺操作往往应在8-12周后进行,特殊情况也要在术后至少1个月进行穿刺。为降低内瘘功能丧失情况的出现以及增加患者内瘘使用寿命,可以对患者首次穿刺时间进行适当的延缓[56]。患者AVF术后能否成功取决于穿刺方法的选择,目前临床中主要以绳梯法、扣眼发以及区域法为主。相关文献指出,扣眼法相对于区域法对血管长度的依赖性更低,同时出现内瘘血栓、血管的缩窄以及闭塞的概率也更低,更适用于国内患者[57]。采用绳梯样穿刺的方式与扣眼法相比,患者AVF功能丧失的几率明显降低,这可能与绳梯法穿刺时血管能更协调地扩张有关,绳梯法穿刺具有对血管的损伤少的优点,可降低内瘘远期失功率[58]。透析时的超滤量也影响着动静脉内瘘的使用寿命,透析时设置超滤量过大,血容量快速下降,组织间液未能及时到相关血管内实现代偿,随着血液粘稠度的增加和血液浓缩程度的提升,使得AVF血栓出现的可能性随着提升,因此在血液透析时应严格控制超滤量不超过干体质量的3%~5%,最终实现患者内瘘功能的维持和内瘘寿命的延长[59]。6. 感染因素由于AVF手术中身体组织暴露于外界环境中,更易合并继发感染。继发感染的重要指标以血液中中性粒细胞和淋巴细胞所占比值的升高为准。以上指标能够证明体内炎症的发生,这是影响患者内瘘成熟以及功能丧失的重要指标。AVF功能丧失的各项指标中以中性粒细胞比例的提升最为显著[60]。有相关研究指出高敏C反应蛋白和白细胞等也对体内炎症有提示作用,亦可成为AVF功能丧失的重要影响因素[61]。炎症状态下血栓形成的风险较正常人更高,更易引起内瘘不良结局事件的发生[62]。7. 小结根据目前国内外相关文献显示,AVF成熟不良以及功能丧失的原因多样且影响因素不尽相同,因此选择效果明显的治疗方案对其进行干预较为困难。因此目前终末期肾脏病的工作重点仍然是保护动静脉内瘘的功能及尽可能地延长其使用寿命。同时对AVF的成熟不良和功能丧失等发生原因进行归纳和总结,从而实现肾病内科医务人员在防治内瘘血栓形成以及血管狭窄等方面意识的提升,实现内瘘成熟不良或功能丧失的早期干预,因此能够实现血液透析患者完善血管通路的建立,从而提升患者治疗后的恢复效果及生活质量,在ESRD患者透析治疗的临床应用中具有极其重要的意义。 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历史沿革现肾脏内科是2011年由原保定市中心医院肾内科和人民医院肾内科整合而来。原保定市人民医院肾内科成立于1989年,是我市最早建立肾脏专科和最早开展血液透析治疗的单位。整合后肾内科立足保定第一中心医院这个大平台迅速成长,已逐步发展成专业设施完善、人才结构合理、学术思想先进、技术水平一流的肾脏病专科。是保定市血液净化质量控制中心挂靠单位。是保定市重点学科、重点专科,是河北省慢性肾脏病临床研究中心网络科室建设科室拥有梯队合理的人才团队,医师16人,护理36人,其中主任医师2人,副主任医师5人,硕士生导师2人,硕士15人,博士在读1人。科室设有肾脏内科门诊、专家门诊,肾脏内科病房及血液透析室和腹膜透析室。病房位于南住院楼十层,床位50张,血液透析室位于住南院楼十一层,开设透析单元50个,为广大患者提供了舒适优雅、温馨和谐、省内一流的人性化的就医环境。科主任郭彦聪,硕士生导师,保定市血液净化质控中心主任,保定市医师协会肾内科医师分会主任委员。副主任:苑磊、李晓东;病房护士长:张红;透析室护士长:刘同芬。诊疗范围及特色肾脏内科病房主要收治各种原发性和继发性肾脏疾病以及需进行各种血液净化治疗的患者。原发性肾脏疾病包括:急、慢性肾小球肾炎,肾病综合征,急、慢性间质性肾炎,泌尿系感染,急、慢性肾功能衰竭,急进性肾炎,IgA肾病,隐匿性肾炎,肾小管酸中毒等;继发性肾脏疾病包括:糖尿病肾病,高血压肾损害,狼疮性肾炎,紫癜性肾炎,系统性小血管炎肾炎,肥胖相关性肾病,代谢综合征肾病,妊高症相关肾损害等。率先在保定市开展了超声引导下经皮肾穿刺活检技术,而且我院能独立完成肾脏病理检查。可根据不同的病情,结合肾穿刺活检病理检查结果、国内外的最新循证医学研究成果,给病人提供规范恰当而有效的治疗方案。在治疗各种急、危、重肾脏病方面积累了丰富的临床经验。肾脏内科血液透析室是保定地区规模最大、技术最强、服务最优的血液净化中心。拥有先进的CRRT机、血液透析机和水处理设备,目前开放透析单元30个。可开展各种血液净化项目,包括:血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹水浓缩回输、腹膜透析等。血液净化中心技术精湛、经验丰富、服务优良,能独立完成与血液净化相关的动静脉内瘘成形术,临时性和半永久性中心静脉置管术,腹膜透析置管术等各种专科技术。可根据患者的具体病情和个人特点制定并实施个体化透析方案,同时注重各种并发症的处理和预防,确保了患者的透析效果,提高了患者的舒适性和安全性,改善了患者的生存质量。血液净化的适应症主要包括:急性肾衰竭,慢性肾衰竭(尿毒症),多脏器功能衰竭等各种危重症以及各种药物、毒物中毒等。科研与论文肾内科坚持科技兴科,不断开展新技术、新项目的科研工作。先后在各种核心期刊杂志发表论文近百篇、学术会议交流论文数十篇,主编著作10多部,完成省、市级科研成果十多项,分获,保定市科技进步一等奖、二等奖、省中医药科学技术二等奖。地址:保定市长城北大街320号,保定市第一中心医院总院南住院楼10楼、11楼联系电话:0312—5975059,0312—5975060(肾脏内科病房(10楼))0312—5975053,0312—5975057(血液净化中心(11楼))更新于2022.6
近年来,随着我国经济的稳步发展,人民的生活水平的也在不断得提升,随之逐步改变的是人们的生活和饮食习惯。其中对于富含蛋白及嘌呤成分的食物摄入量的不断增加,使得高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)及痛风(被认为是最常见的炎症性关节炎[1])的发病率呈现出明显的上升趋势,且患者年龄越来越偏于年轻化。HUA已成为仅次于糖尿病的第二大最常见的代谢性疾病,目前我国高尿酸血症患者超过1.2亿人次,约占总人口的10%。与痛风一样,HUA也与泌尿、内分泌、代谢、心脑血管和其他系统疾病的发生和发展有关。目前多项研究结果均支持HUA已经成为慢性肾病和急性肾损伤的独立危险因素的观点。一、流行病学血清尿酸盐水平受年龄,性别,种族,遗传,饮食习惯以及药物甚至是环境等因素的综合影响。美国国家健康及营养状况调查显示,2007-2008年美国成年人HUA患病率为21.4%,较1988-1994年的调查结果增加了3.2%。痛风的患病率在欧洲为0.9%–2.5%[2],美国为3.9%,而在某些太平洋种族群体达6%以上[3-6]。中国仍然缺乏对HUA的全国范围内的流行病学研究。近年来,来自不同地区的不同时间的数据显示,HUA的总体流行率不断上升。流行病学调查结果显示,在过去10年中,我国不同地区的HUA发生率差异很大,为5.46%至19.30%。其中,男性为9.2–26.2%,女性为0.7–10.5%[7-11]。在中国各地区,痛风的患病率从0.86%至2.20%不等,男性为1.42–3.58%在女性中为0.28–0.90%[7,12,13]。HUA和痛风的患病率均随着年龄的增长而增加,在男性群体比女性群体更普遍,城市中较农村地区普遍,沿海地区较内陆地区普遍[14]。二、发病机理尿酸是由嘌呤类化合物在肝脏中代谢产生的,嘌呤类化合物可能来自饮食摄入或人体细胞分解。所有尿酸中约有2/3通过肾脏排泄,其余的则通过消化道排泄。尿酸产生后需要经过肾小球的滤过和肾近端肾小管的重吸收,以及分泌和分泌后重吸收。正常情况下,由肾脏排泄的尿酸大部分会被重吸收,只有5%至10%的尿酸未被吸收而通过尿液排出体外[15-17]。正常时,尿酸的产生和排出是平衡的,但是当出现一些因素使得尿酸过度产生或排泄不足时,则会引起HUA。(一)尿酸生成过多尿酸主要有内源性和外源性两种来源,外源性尿酸约占体内尿酸的20%,多由富含核蛋白的食物核苷酸中分解产生;此外的80%尿酸均属内源性,一部分是由人体内的氨基酸、磷酸核糖等原料合成,另外一部分则由核酸分解而来。其中,增加尿酸合成的主因是促进嘌呤代谢的酶活性改变或减少。以下几种酶活性改变是造成原发性尿酸盐生成增加的主要因素:磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性过高、腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)活性低、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)活性低、黄嘌呤氧化酶(XOD)活性增加,这些酶的缺陷引起嘌呤核苷酸的从头及补救合成增加,分解代谢增多,从而导致大量尿酸生成。酶的缺失或者嘌呤核酸分解的加快以及细胞转换的增强都是促成继发性尿酸盐生成变多的原因。(二)尿酸排泄减少尿酸排泄变少主要是因为尿酸盐在近端肾小管分泌量下降亦或是重吸收变多,当然肾小球减少对尿酸的滤过也是其原因之一。目前有文献提示,肾小管及肾小球上存在参与尿酸代谢的重要转运体,即人尿酸盐阴离子转运体(hURAT1)、人尿酸盐转运子(hU-AT)、人有机阴离子转运体(hOAT),其他还有多药物抵抗蛋白(MRP4)、尿酸转运体(THP)等也会影响尿酸排出,它们的异常与基因变异有关。因此,当嘌呤代谢和(或)尿酸排泄出现异常,尿酸盐(尿酸钠)在血中浓度过饱和而在肾脏集合管、肾盂肾盏及输尿管等组织出现沉积,引起炎症反应及间质纤维化,最终可发展为肾病即痛风性肾病,简称痛风肾又称慢性尿酸性肾损害或称原发性痛风性肾病。据统计,痛风患者经尸检证实有肾脏病变者达100%[18],其中包括肾小球硬化、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾结石以及肾功能不全等情况,而临床上仅占41%。三、临床特点长期的HUA会给肾脏带来不同程度的损害。综合目前国内外各权威指南的意见,GN的诊断需要满足两点,即:1.需为原发性高尿酸血症,正常嘌呤饮食后两天测得SUA(男性)>420μmol/L,SUA(女性)>360μmol/L,且除外其他肾病、血液病、肿瘤、噻嗪类利尿剂等疾病或药物所致的继发性高尿酸血症;2.存在下列肾损害情况之一:血尿、蛋白尿、肾功能减退或泌尿系结石,并除外其他引起肾损害的因素[19]。且病例的肾脏损害情况均在确诊为原发性的HUA之后才开始出现。依据其临床特征,常将HUA引起的肾脏损害分为急性、慢性尿酸性肾病,以及尿酸性肾石症三类。(一)急性尿酸性肾病当急性肾损伤并发血清尿酸水平明显升高(≥900μmol/L需行肾活检以确诊)时,应考虑急性尿酸肾病,但应排除肾小管间质性肾炎。急性尿酸肾病通常是可逆的,管理的重点是预防,及时有效的治疗可使肾功能恢复到正常水平。多见于淋巴细胞增殖型肿瘤,尤其是放化疗后或是肿瘤负荷较重的患者,有时也发生在一些实体瘤及癫痫持续状态的患者。偶有次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症和近端肾小管严重重吸收障碍所致的范柯尼综合征[20,21]。(二)慢性尿酸性肾病是长期高尿酸血症未得到有效控制的结果,又称慢性痛风性肾病,常见于原发性高尿酸血症肾病,多为因尿酸盐在肾髓质沉积而引起的间质性病变,以镜下血尿、轻中度蛋白尿为常见表现,亦可见高血压、水肿或是腰痛等表现。当肾小管功能受累时,出现多饮、多尿、夜尿增多。随着GFR的下降,晚期因多数肾小球受累可出现氮质血症甚至尿毒症。现如今,随着社会的发展,人群对于HUA的认识越来越广泛,使得GN分的发生率有所下降。(三)尿酸性肾石症在美国,尿酸盐结石占尿结石的8–14%,在中国则占5.1%[22],仅次于草酸钙结石。在未经有效ULT的有痛风患者中,肾结石的发生率比无痛风病史患者高数百倍,约为20%。较大的结石可引起肾绞痛或尿路梗阻,细小者可无症状,或仅见镜下血尿。一些降尿酸药物(如苯溴马隆等)、噻嗪类利尿剂、降压类药(ACEI及ARB类)、糖尿病、肥胖甚至酗酒等均可引起高尿酸尿,从而使尿酸性肾结石的发病率提高。有研究指出,将HUA患者的尿液pH值维持在6.2-6.9范围最为适宜[23]。四、治疗目前多项研究支持HUA和CKD的发生、发展密切相关,且认为SUA>420μmol/L是慢性肾病进展和终末期肾病发生的独立危险因素。当SUA>510μmol/L时,肾衰竭死亡的相对风险系数为8.52[24]。此外,HUA还会增加糖尿病患者中CKD的发生率,增加心血管意外发生率,增加全因死亡率,故控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、慢性肾病及终末期肾病的重要措施。(一)一般治疗2011年日本痛风与核酸代谢协会修订指南中强调,高尿酸血症患者非药物治疗已成为治疗的基础和核心;2012年美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)痛风治疗指南也将非药物治疗作为HUA和痛风治疗的重点,主要为饮食、常用药物、生活习惯等方面的改变及对各种合并症的处理。2017年《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》也指出对患者开展宣教工作和饮食指导对于合并HUA的CKD患者的治疗尤为重要[25]。一般治疗包括改善生活方式和碱化尿液两方面。前者包括(1)限酒;(2)少食用含嘌呤较多的食物;(3)防止剧烈运动或突然受凉;(4)减少富含果糖饮料的摄入;(5)大量饮水(每日2000ml以上);(6)控制体重;(7)增加新鲜蔬菜的摄入;(8)规律饮食和作息;(9)规律运动;(10)禁烟(1B)[26]。当尿pH<6.0时,需要碱化尿液治疗,人体尿液最适宜pH值为6.2-6.9,此时有利于尿酸盐溶解和排出,当尿pH>7.0时易形成草酸钙或其他结石,因此碱化尿液过程中需要监测尿液pH值。(二)药物治疗指南要求的降尿酸治疗(urate-loweringtherapy,ULT)目标是SUA<360μmol/L,对于痛风发作患者SUA宜低于300μmol/L。目前临床可供选择则的降尿酸药物主要包括3大类:(1)抑制尿酸合成药物(黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthineoxidaseinhibitor,XOI),常用的有别嘌醇、非布司他;(2)加快尿酸排泄药,如丙磺舒、苯溴马隆、雷西那德;(3)新型促尿酸分解药物,即重组尿酸氧化酶,如普瑞凯希(pegloticase)、拉布立酶(rasburicase)。临床中常用的是前两类[27]。1.抑制尿酸合成药物1)别嘌呤醇(Allopurinol):别嘌呤醇是次黄嘌呤的异构体,是一种相对较弱的竞争性XOI,其代谢产物可竞争性抑制黄嘌呤氧化酶活性,阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少尿酸的生成。别嘌呤醇还通过对次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核酸转移酶的抑制作用,减少体内合成新的嘌呤。但别嘌醇的分子中含有嘌呤基团,可影响嘌呤代谢的其他通路,引起诸多不良反应,表现为别嘌醇超敏反应综合征(allopurinolhypersensitivitysyndrome,AHS),患者可出现发热、皮疹、红斑、脱屑、肾功能损害、急性肝损害等,病情严重可危及生命。现推荐根据内生肌酐清除率(creatinineclearance,Ccr)来调整剂量,这将在一定程度上降低药物的作用效果[27]。2)非布司他(2-[氰基-4异丁氧基]苯基]-4甲基-5-噻唑羧酸):是一种非嘌呤结构的高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,可选择性与钼蝶呤基团非竞争性结合,抑制黄嘌呤氧化酶的活性,阻断尿酸的体内合成从而改善体内UA水平。由于其不影响体内嘌呤和嘧啶代谢的酶活性,且主要通过肝代谢,这表明该药在肾功能损伤患者中的使用将更广泛,且其药物相互作用少,患者耐受性更好,适合不能耐受别嘌醇以及需要更强降尿酸能力的老年患者、AHS反应患者以及患其他并发症患者使用。同时其在轻中度肝、肾功能损害患者中使用无局限性,且能发挥良好的降低血清尿酸的作用,但不建议用于无症状性高尿酸血症患者。在用药治疗的过程中,非布司他能快速降低患者的血清尿酸,并能快速释放沉积的尿酸盐,因而不会引发急性痛风。如果患者治疗期间发生急性痛风,则需根据患者的实际情况,采取针对性的措施予以治疗,且无须停药,即可显著缓解患者的痛风症状[28-32]。2.促进尿酸排泄药物(Uricosuric):ACR指南将促进尿酸排泄药物作为XOI禁忌或不耐受时的选择,不作为一线用药。此类药物在使用时需要监测尿尿酸水平,治疗过程中保证摄入足量水,必要时还需要使用碳酸氢盐或枸橼酸合剂碱化尿液,并监测尿pH值。(1)苯溴马隆(Benzbromarone):苯溴马隆属于苯骈呋喃衍生物,主要作用于肾脏近曲小管S1及S3段,是一种强效的URAT1抑制剂,适用于原发性和继发性HUA。CKD2-3期患者无需调整剂量。与丙磺舒(因其不良反应和药物相互作用较多,并可致肾损害,目前已基本被淘汰)相同,不推荐CKD4-5期及泌尿系尿酸性结石患者使用该药。为避免尿酸排泄过多引起的泌尿系尿酸性结石,使用苯溴马隆治疗期间应大量饮水增加尿量(每日尿量在1500-2000ml以上)。苯溴马隆因严重肝毒性已于2003年被欧美国家宣布禁用,但因其所致肝中毒在亚洲少见,且别嘌呤醇的过敏反应在亚裔中发生率较高,所以苯溴马隆在亚洲国家仍广泛使用,包括中国。3.新型促尿酸分解药物:此类药为重组尿酸氧化酶制剂。尿酸氧化酶又称尿酸酶,可将尿酸水解为水溶性更高的尿囊素,从而更轻易地从肾清除,以降低SUA水平。因人体内缺乏功能性尿酸酶,此类药物的开发利用能立即和显著降低SUA水平。此外,这类药物价格昂贵,过敏、耐药等反应常见,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺失患者因严重的不良反应而禁用,目前仅作为二线用药[33]。(1)培戈洛酶(Pegloticase):一种聚乙二醇重组尿酸酶,2010年经美国FDA批准用于慢性难治性痛风的治疗。ACR指南建议只有患者在对XOI和排尿酸药产生耐药或不耐受时,才使用该药。美国国家健康与临床卓越研究所提出培戈洛酶可作为XOI和排尿酸药物禁忌患者的三线用药。培戈洛酶通过静脉输注途径给药,其主要不良反应为免疫原性输液反应,在治疗前,可预防性使用抗组胺药物或糖皮质激素。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺失患者和终末期肾病患者禁用该药[33]。(2)拉布立酶(Rasburicase):又名重组黄曲霉菌尿酸氧化酶,通过静脉输注途径给药,其能直接将尿酸降解为尿囊素,且降解产物对肾无不良反应,现多用于特异性治疗与肿瘤溶解综合征相关的高尿酸血症。相较于培戈洛酶,拉布立酶起效快且半衰期短,因此可用于降低正在接受抗癌治疗的白血病、淋巴瘤以及其他恶性肿瘤患者的SUA水平。拉布立酶的不良反应,如免疫原性输液反应、高铁血红蛋白血症、溶血等,限制了其临床使用[32]。四、小结近年来,随着社会的进步,经济的发展,人群血清尿酸水平和高尿酸血症患病率也呈现出逐年上升的趋势,高尿酸血症所致的肾损伤也更为常见,随着肾小球滤过功能下降,引起血尿素氮的升高,进而发展为慢性肾功能衰竭,最终约有1/4的患者会死于由此导致的尿毒症[34]。目前延缓GN患者肾功能减退的重中之重仍然是控制HUA。指南提出控制血尿酸水平的核心和基础是非药物治疗,强调低嘌呤低脂饮食、戒烟限酒、多饮水、适量运动和控制体重等,必要时碱化尿液,最好将尿pH值维持在6.2-6.9。根据尿酸代谢机制,降血尿酸药物主要包括3大类:抑制尿酸合成药,促进尿酸排泄药和新型促尿酸分解药,其中别嘌呤醇因严重的过敏反应需慎用,苯溴马隆因严重的肝毒性在欧美国家已禁用,尿酸酶类也因耐药、不耐受和价格昂贵等原因限制了其临床使用。相较于别嘌醇,非布司他的降尿酸作用更强,同时后者过敏反应更少,因而非布司他具有更广阔的市场前景。总之,高尿酸血症肾病起病隐匿,早期不易发现,一旦疾病进展可能导致不可逆性肾损伤,因此对于原发性痛风性肾病患者肾损害的早期发现并积极消除导致高尿酸血症的危险因素,给予恰当的治疗(控制高尿酸血症和保护肾功能),将极大地改善患者的预后,减轻肾脏损害及延缓肾脏病变的进一步发展,从而提高患者的生活质量,避免终末期肾病的发生、降低死亡率。发展中国家或地区在发展经济的同时,应该注意人群健康水平,提高人群对于高尿酸血症的防治意识,并积极清除与血尿酸升高相关的代谢性危险因素。参考文献[1]KuoC-F,GraingeMJ,ZhangW,et 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慢性肾衰患者大多还残留一些肾功能,保护好残存肾功能可以减少患者的透析频度,更有利于维护机体水电解质的平衡和减少心功能不全的发生。(1) 积极治疗原发病 不同病因的肾脏疾病,残余肾功能下降的程度略有不同。糖尿病肾病早期积极地强化胰岛素治疗,可减慢残余肾功能下降。狼疮性肾炎,经过激素冲击治疗肾功能亦有恢复的可能,甚至有较长时间脱离透析的报道。紫癜肾炎应积极寻找过敏原,防范再次致敏加重肾损害。(2)严格控制高血压 高血压是一个促进肾脏疾病进展的因素,特别是透析患者,容易产生水潴留及脂质代谢紊乱,这两者又是引起血压增高和肾动脉硬化的危险因子,将血压控制在正常可防止对肾小球造成的进一步损害。(3)防范血液透析中低血压 在透析中清除水量不宜太多,一般以体重的5-7%为宜,以防止出现低血压。因为有效血容量不足,可使肾脏进一步缺血,加重肾脏损害。因此要求患者透析间隔控制饮水。(4) 去除肾脏的梗阻因素老年男性应注意治疗前列腺肥大、肾和输尿管结石患者应尽早去除结石。(5)避免伤肾药物和毒物许多药物和毒物具有肾损害作用。比如氨基糖甙类抗生素,抗结核药中的利福平,抗肿瘤药物阿霉素、氟尿嘧啶,大剂量的解热镇痛剂如:感冒通、速冲,造影剂、甘露醇,中药中的关木通和广防己。毒物中的鱼胆、重金属汞等。(6)避免高蛋白饮食、高嘌呤饮食高蛋白饮食具有加重肾负担的影响。肾衰非透析期应以低蛋白饮食为宜。但透析的患者由于小分子营养成分会经滤过膜有所丢失,故不建议低蛋白饮食,应在医师指导下给以适当的较高蛋白质饮食,以防止营养不良。高嘌呤饮食可以使尿酸产生增加,形成尿酸结晶阻塞肾小管损害肾脏。这类食物主要有:动物内脏、海鲜、鱼卵、鱼皮、啤酒、黄豆、紫菜、香菇、菠菜等。
肾小球肾炎是一组表现形式多种多样的疾病,就算是症状相同,肾功能相似,但是肾脏组织的病理类型不同,它们将来的发展速度和结局均可不一致。面对形形式式的肾炎,很难有一个标准的"该怎么办?"的答案。现针对肾炎病者所关心而又有普遍性的问题,谈一下肾炎病者该注意的问题。希望藉此提高肾炎病者对疾病的认识,正确对待,并配合医生,尽一切努力,防止肾炎恶化。通俗地说,就是珍惜肾功能正常的时机,防止肾功能衰竭的到来。 一、熟悉自己的病情,掌握治疗的关键 有些病人出现的肾病综合征,长期大量蛋白从肾排出,增加肾脏的负担,引起肾小球的过度滤过,促进肾小球硬化,这时的治疗关键是要减少尿蛋白的排出。而病人未了解这一点的重要性,为了怕激素的副作用而拒绝治疗,又道听途说地找些利尿药,以图消肿,却欲速不达,因为他抓错了治疗的方向。又有人表现稳匿性肾炎,为了快些消除尿蛋白(+),接受了大量激素治疗,还有雷公滕、环胞A等应有尽有,病情不仅无好转,还带来了肝损害。所以,病者必须了解自己的病情,配合医生,针对治疗的关键问题,逐步解决,有助缓解病情。 二、关心自己的病情变化,控制加重肾脏负担的因素肾病者常有高血压,而高血压就是加重肾脏负担的因素,应定期测定血压和肾功能,发现血压升高,及时服药,并有恒心,控制血压在正常范围。 三、合理安排饮食 对于慢性肾炎患者来说,饮食治疗是十分重要的,因为暴食会增加肾脏的负担,长期的高蛋白饮食会促进肾小球硬化,因此要限制蛋白的进食量。那么每天进食多少蛋白质为适当呢:又不可一概而论,需要根据肾功能的损害程度而安排。如果肾功能正常,膳食中的蛋白质不必严格限制,家常便饭便可(每天蛋白质约40-60克左右),但不宜暴饮暴食,在此请留意,每天进食蛋白质40-60克,不等于食物的实际重量,而是食物中所含的蛋白质。为简易记忆,每100克食品所含的蛋白质分别是米粮6.7克、面条7.4克、瘦猪肉16.7克、牛肉20.2、鸡肉23.3克、鱼17克、鸡蛋14克,而青菜、瓜类、水果所含的蛋白质极少量。如果发生了肾功能不全,应更严格限制蛋白质的进食量,具体方法在肾功能不全的治疗另述。 肾功能正常期不必避忌食物的品种,从有益健康出发,选择一些容易消化而又富于营养的食物,少食酸辣刺激性食物。如果平时食后有过敏现象的食品,应忌用。平时对鱼、虾、蟹无过敏,也准许适量食用。动物内脏含胆固醇、嘌呤、磷较多,不宜长期吃和多吃,仅能间中吃一点。至于食盐,一般不作限制,不吃盐腌食品便可,仅在发生少尿、水肿、高血压时才严格限制盐的食人。 四、注意卫生,预防感染。 肾炎病者发生呼吸道感染或胃肠炎时,尿蛋白或血尿常有加剧,有时还促使肾功能下降,所以要注意预防为主。例如容易发生呼吸道感染的人。凡是进食后,都要用清水把口腔,特别是咽部漱洗干净。避免食物碎渣匿藏,增加细菌感染的机会。如果常发生腹泻,应找寻原因,平时忌吃生冷食物和有可能引起肠道过敏的食物。 五、生活要有规律,避免过度疲劳 为保持良好的体质,生活要有规律,不过快的生活节奏。应作适当的运动,运动量以出微汗为适度,不参加过剧的运动(长时间、出大汗的运动不宜),但亦不要经常以卧床作消遣,肾功能正常和肾功能不全代偿期的人,都应参加正常的工作。生活中亦要注意避免受寒和受湿。 六、保护肾脏,忌用肾毒性药物 肾炎者因其他身体不适就诊时,应把肾炎史告诉医生,以免接受肾毒性药物的治疗。平时避免服用四环素,少用解热镇痛剂,慎用氨基糖甙类抗生素(以注射用庆大霉素、链霉素为代表)。 七、不要轻信偏方、广告不要有病乱投医,或盲目轻信偏方、广告,导致病情加重或延误和不必要的经济损失。 八、解除心理障碍,正确对待疾病有的人把一分病症变成十分对待,思想顾虑重重,忧心仲仲 度日,影响生活质量,也干扰了治疗,不利病情恢复,也打击了机体的抗病能力。所以,无论病情轻重,都应以乐观的态度正确对待疾病。
痛风的病因是高尿酸血症,尿酸80%是由肾脏排出的,尿酸及其盐类沉积于肾脏则发生尿酸性肾病(或称痛风性肾病),可导致肾功能衰竭,而肾功能衰竭反过来又可引起血尿酸升高,形成恶性循环。减少外源性尿酸的形成和促进体内尿酸排出是防治痛风关键。因此痛风病的营养饮食总原则是采用低热量、低嘌呤饮食,多饮水。最主要的是低嘌呤饮食,即不用或禁用含嘌呤的食物。现将含嘌呤高、中等和很少的食物分为三类列于下表。过去主张采用无嘌呤或严格限制嘌呤的食物,但这样同时也限制了蛋白质的摄取,长期食用会对痛风病人的营养带来不利影响。因此目前主张仅禁用含嘌呤高的食物,并根据不同的病情的程度和性质,决定膳食中的嘌呤的含量。治疗原则:给予平衡膳食,适当放宽嘌呤摄入的限制,但仍建议每周两天,可以不连续,完全选用嘌呤含量很少或不含嘌呤的食物;其余五天食用低嘌呤膳食,每日膳食中嘌呤含量应限制100~150mg。坚持减肥,瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋和牛奶交换使用;蛋白质的摄入不宜超过80g/d;限制脂肪摄入,防止过度饥饿;多用绿色蔬菜和黄色蔬菜,以提供充足的维生素及铁质。平时养成多饮水的习惯,少用食盐和酱油。建议每天洗热水浴,以促进尿酸排泄,减轻疼痛。1.选择低嘌呤饮食:禁食含嘌呤较高的食物,即第一类和第二类食物;限量选用含嘌呤在75mg%以内的食物,即第三类食物;自由选用含嘌呤少的食物,即第四类食物。2、限制热能:痛风病与肥胖、糖尿病、高血压和高血脂等关系密切。故应降低体重、限制热能,体重最好能低于理想体重的10~15%;热能根据病情而定,一般每天给予6.28~7. 53kJ(1500~1800kcal),使体重维持在标准体重以下,切忌减重过快,应循序渐进;减重过快促进脂肪分解,易诱发痛风病的急性发作。3、适量蛋白质和脂肪:标准体重时蛋白质可按0.8~1.0g供给,全天给予40~70g,以植物蛋白为主。动物蛋白可选用牛奶和鸡蛋,因牛奶和鸡蛋无细胞结构,不含核蛋白,可在蛋白质供给量允许范围内选用。尽量不用肉类、禽类和鱼类等,如一定要用,可将肉类,经煮沸弃汤后食用,但量要少;脂肪可减少尿酸正常排泄,应适当限制,要求控制在50g/d左右。4、供给充足维生素,尤其维生素B族和维生素C:多供给蔬菜和水果等成碱性食物,因机体在碱性时能提高尿酸盐溶解度,有利于尿酸排出。再则蔬菜和水果富含维生素C,能促进组织内尿酸盐溶解。一般要求每天供给蔬菜、水果1000g,水果4~5次。建议采用周期性生食植物饮食,如“黄瓜日”、“苹果日”、“西瓜日”、“生菜日”等。5、矿物质:因痛风病病人易患高血压和高血脂症等,故应限制钠盐摄入,一般每天2~5g。6、大量饮水:养成多喝水的习惯,或食用含水分多的水果和食品,液体量维持在2000ml/d以上,最好能达到3000ml/d,以保证尿酸的排出。肾功能不全时,应适当限制饮水。7、禁用刺激性食品,不饮或少饮酒:禁用强烈香料及调味品,如酒和辛辣调味品。过去曾禁用咖啡、茶叶和可可,因它们分别含有咖啡碱、茶碱和可可碱等甲基嘌呤,但现在认为它们在体内代谢后并不产生尿酸盐,也不在痛风石里沉积,故可适量选用。8、可用食物:鸡蛋、牛奶、去除含氮浸出物的瘦肉和禽肉、蔬菜、水果、谷类、植物油。9、禁用食物:动物内赃、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小虾、扁豆、黄豆、肉汤及菌藻类等。 10、与饮食相辅相成的另一预防痛风的关键是适量运动。控制好饮食的同时切忌不要忘记这点。本文系郭彦聪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)饮食;狼疮肾炎患者应摄取足够的营养,如蛋白质、维生素、矿物质,以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或剌激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。(2)运动:运动可以促进血液循环,增进心肺功能,保持肌肉、骨骼的韧性,对任何人都有助益,狼疮病人自不例外.(散步.气功)不要过度疲劳.但关节发炎则不适宜活动。(3)避免日晒:狼疮病人对阳光敏感,是紫外线的β波长所造成的,应尽量避免日照。(4)切忌自行停激素或免疫抑制剂。
对于激素依赖型的治疗,我们采用中药配合常规激素进行治疗,通过对激素治疗不同阶段分期辨证,随着激素剂量的变化“首剂量——减量——维持量一一停用”,机体相应出现“阴虚——气阴两虚——阳虚——阴阳两虚”的病理改变。在初期大剂量激素治疗阶段病人表现阴虚火旺时,治疗予滋阴降火;激素减量阶段表现为气阴不足者,治疗予益气养阴,在激素维持治疗阶段病人可能出现肾阳不足表现,治疗予温肾助阳,而在激素停止阶段为防止复发,以阴阳并补为主。必要时要可以配合应用免疫抑制剂,如环磷酰胺、雷公藤多甙等。
心室扑动是致命的心律失常之一,往往很难及时发现,多在数分钟后转室颤,导致患者死亡。笔者发现尿毒症高钾血症致心室扑动1例,且抢救成功,报告如下:患者男性,59岁,主因多饮多食消瘦15年,发憋气短少尿伴恶